در جای خالی هر یک از جملات مقیاس زیر ، ابتدا اسم کسی را بنویسید که او را دوست دارید یا شیفته او هستید . اگر نخواستید اسم بنویسید ، می توانید یک علامت اختصاری بگذارید . بعد مشخص کنید که تا چه اندازه با هریک از جملات موافق هستید . برای این کار از مقیاس 9 درجه ای ، که در آن 1= اصلا ، 5= به طور متوسط ، 9= به طور کامل استفاده کنید . از بقیه اعداد بین 1 و 9 ، براساس سطح موافقت خود با جملات کمک بگیرید . عدد مورد موافقت را در مقابل هر سوال بنویسید .

به طور کامل 9 8 7 6 5 4 3 2 1 اصلا

1- به شدت در فکر راحتی "........." هستم .

2- با "........." روابط بسیار گرمی دارم .

3- در مواقع دشوار ، می توانم روی "........." حساب کنم .

4- "........." می تواند ، در مواقع دشوار ، روی من حساب کنم .

5- اماده ام هرچه دارم با "........." قسمت کنم .

6- "........." خیلی مرا از نظر عاطفی حمایت می کند .

7- "........." را از نظر عاطفی خیلی حمایت می کنم .

8- با "........." خیلی خوب ارتباط برقرار می کنم .

9- در زندگی خود ، خیلی به "........." بدهکار هستم .

10- خیلی خودم را به "........." نزدیک احساس می کنم .

11- با "........." روابط بسیار خوشایندی دارم .

12- به نظر خودم "........." را خوب درک می کنم .

13- "........." مرا خیلی خوب درک می کند .

14- فکر می کنم که می توانم به "........." افتخار کنم .

15- برخی اسرار خودم را در اختیار "........." می گذارم .

16- هیچ چیزی مرا به اندازه دیدن "........." بر نمی انگیزد .

17- تعجب می کنم که در طول روز نیز خواب "........." را می بینم .

18- رابطه من با "........." حیلی رمانتیک است .

19- شخصا ، "........." را خیلی جذاب می دانم .

20- به نظر من "........." یک فرد و ایده آل است .

21- اصلا نمی توانم فکر کنم که فرد دیگری مثل "........." بتواند مرا این قدر خوشحال کند .

22- ترجیح می دهم با "........." باشم نه با هرکس دیگر .

23- هیچ چیزی مهمتر از رابطه من با "........." نیست .

24- مخصوصا دوست دارم که با "........." رابطه فیزیکی داشته باشم .

25- در رابطه من با "........." تقریبا سحر و جادو وجود دارد .

26- واقعا "........." را می پرستم .

27- نمی توانم بدون "........." زندگی کنم .

28- رابطه من با "........." خیلی هوس انگیز است .

29- وقتی فیلم های عاشقانه نگاه می کنم و وقتی رمان های عشقی می خوانم به یاد "........." می افتم .

30- در مورد "........." همیشه خیال پردازی می کنم .

31- متقاعد شده ام که "........." را دوست دارم .

32- تلاش من این است که رابطه ام را با "........." حفظ کنم .

33- به علت تعهدی که نسبت به "........." دارم ، اجازه نمی دهم کسی بین ما دخالت کند .

34- معتقدم که رابطه من با "........." همیشه ثابت خواهد بود .

35- هیچ چیزی نمی تواند در تعهد من نسبت به "........." خلل وارد شود .

36- عشق من نسبت به "........." تا آخر عمرم باقی خواهد ماند .

37- همیشه نسبت به "........." احساس مسوولیت خواهم کرد .

38- تعهد من نسبت "........." بسیار سفت و سخت است .

39- نمی توانم تصور کنم که بین من و "........." فاصله بیفتد .

40- در مورد عشق خود نسبت به "........." تردید ندارم .

41- رابطه خودم را با "........." دائمی می دانم .

42- رابطه خودم را با "........." یک تصمیم گیری عاقلانه می دانم .

43- خودم را نسبت به "........." مسوول می دانم .

44- تصمیم دارم به رابطه خود با "........." ادامه دهم .

45- حتی زمانی که "........." رفتار نامناسب دارد ، سعی می کنم رابطه خود را با او حفظ کنم .