1- اشتهای خوبی دارم.

2- بیشتر صبح ها خوش و سرحال از خواب بر می خیزم.

3- زندگی روزانه من پر از چیزهایی است که برایم جالبند.

4- موقع کار فشار و ناراحتی زیادی احساس می کنم.

5- گاهی فکرهای بدی می کنم که نمی شود درباره آن صحبت کرد.

6- به ندرت دچار یبوست می شوم.

7- بعضی وقتها خیلی دلم می خواهد خانواده ام را ترک کنم.

8- گاهی اوقات آن چنان به گریه یا خنده می افتم که نمی توانم جلوی آن را بگیرم.

9- هر چند وقت یک بار تهوع و استفراغ ناراحتم می کند.

10- به نظرم هیچ کس مرا درک نمی کند.

11- گاهی دلم می خواهد ناسزا بگویم.

12- هر چند شب یک بار دچار کابوس می شوم (خوابهای وحشتناک می بینم.

13- برایم مشکل است که حواسم را روی کاری متمرکز کنم.

14- من تجربه های مخصوص و عجیبی داشته ام.

15- اگر دیگران برایم نزده بودند من بیشتر موفق بودم.

16- در دوران جوانی مرتکب سرقتهای جزیی شده ام.

17- گاه بگاه روزها ، هفته ها و حتی ماهها بوده که دست و دلم به کاری نرفته است.

18- خوابم آشفته است.

19- با دیگران که هستم تحمل شنیدن حرفهای عجیب و غریب آنها را ندارم.

20- اکثر کسانی که مرا می شناسند از من خوششان می آید.

21- اغلب مجبور بوده ام از کسانی اطاعت کنم که به اندازه من نمی فهمیدند.

22- کاش به اندازه دیگران خوشحال بودم.

23- فکر می کنم بسیاری از مردم برای جلب کمک وهمدردی دیگران بدبختی های خود را بزرگتر جلوه می دهند.

24- بعضی وقتها خشمگین می شوم.

25- واقعاً اعتماد به نفس ندارم.

26- خیلی کم از پرش و تکان ماهیچه هایم ناراحت می شوم.

27- خیلی وقتها احساس می کنم که مرتکب کار زشت و خطایی شده ام.

28- بیشتر اوقات خوشحالم.

29- بعضی اشخاص آن قدر تحکم می کنند که حتی وقتی می دانم حق با آنها است دلم می خواهد بر خلاف آن چه می خواهند رفتار کنم.

30- معتقدم بر ضد من توطئه چینی می شود.

31- اغلب مردم حاضرند حتی با شیوه های غیر عادلانه به منافع و مزایایی برسند.

32- معده ام خیلی ناراحتم می کند.

33- اغلب نمی فهمم چرا آنقدر بد خلق و بد قلق بوده ام.

34- بعضی اوقات افکارم سریعتر از آن بوده که بتوانم به زبان بیاورم.

35- فکر می کنم زندگی خانوادگیم به خوبی زندگی اغلب کسانی است که می شناسم.

36- گاهی وقتها احساس می کنم که واقعاًآدم بی مصرفی هستم.

37- در چند سال اخیر بیشتر اوقات حالم خوب بوده است.

38- در زندگی من مواقعی بوده است که در آن دست به کارهایی زده ام که بعدها نمی دانستم چه بوده است.

39- احساس می کنم غالباً بی دلیل مجازات شده ام.

40- هیچوقت حالم بهتر از حالا نبوده است.

41- برایم مهم نیست که دیگران درباره من چه فکر می کنند.

42- حافظه ام خوب است.

43- گفتگو با غریبه ها برایم دشوار است.

44- اغلب سرتا پا احساس ضعف می کنم.

45- به ندرت دچار سردرد می شوم.

46- تا به حال اشکالی در حفظ تعادل خود موقع راه رفتن نداشته ام.

47- بین کسانی که می شناسم بعضی ها را دوست ندارم.

48- کسانی هستند سعی دارند افکار و عقاید مرا بدزدند.

49- کاش این قدر خجالتی نبودم.

50- معتقدم گناهانم غیر قابل بخشش هستند.

51- غالباً از چیزی دلواپسم.

52- رفقایم غالباً مورد پسند مادر و پدرم نبوده اند.

53- کمی پشت سر دیگران غیبت می کنم.

54- بعضی وقتها احساس می کنم که خیلی آسان تصمیم می گیرم.

55- تقریباً هیچ وقت تپش قلب یا تنگی نفس نداشته ام.

56- زود از جا در می روم و زود آرام می گیرم.

57- بعضی وقتها آن قدر بی قرار بوده ام که نمی توانسته ام یک جا بند شوم.

58- والدین و اعضاء خانواده ام بیش از حد از من ایراد می گیرند.

59- برای هیچ کس چندان مهم نیست چه به سرم می آید.

60- سوء استفاده از کسی که خود چنین امکانی را می دهد ، بد نمی دانم.

61- گاهی اوقات احساس می کنم سرشار از انرژی هستم.

62- قدرت بینایی من به خوبی سالهای گذشته است.

63- خیلی کم متوجه شده ام که گوشم زنگ یا وزوز کند.

64- یکی دو بار احساس کرده ام که کسی سعی دارد با تلقین و هیپنوتیزم مرا وادار به انجام کارهایی بکند.

65- مواقعی بوده است که بدون علت خاص و برخلاف معمول با نشاط بوده ام.

66- حتی وقتی با دیگرانم احساس تنهایی می کنم.

67- فکر می کنم تقریباً هر کس برای این که به دردسر نیفتد دروغ خواهد گفت.

68- من حساس تر از دیگران هستم.

69- مواقعی است که مغزم کندتر از حد معمول کار می کند.

70- غالباً مردم مرا نا امید می کنند.

71- در استعمال دخانیات افراط کرده ام. یا در خوشگذرانی افراط کرده ام.